加齢黄斑変性
当院の診療方針
加齢黄斑変性症とは加齢によりドルーゼンと言われる老廃物が網膜に蓄積し、進行すると著しく視力の低下をきたす疾患です。
早期発見による治療で視力の予後を守れる可能性が高まります。
気になることがあればまず受診してください。
当院は治療のスタンダードと言われる硝子体注射を行っています。
患者様の病態に合わせてはPDT（光線力学療法）が必要な場合は連携病院へ迅速に紹介させて頂いております。
また、加齢黄斑変性症は50歳以上の方で約2％の方がかかるといわれています。
少なくはない数字でありますので予防方法なども情報提供させて頂いております。
加齢黄斑変性とは?
「加齢黄斑変性」という病気は、網膜の中央部にある「黄斑」という部分の裏側に病的な血管(新生血管)が生えてきて、ここから水分が漏れたり出血したりして、視力が低下する病気です。
50歳以上の人の約1%にみられ、高齢になるほど頻度が高くなります。近年わが国では著しく増加していて、成人の失明原因の第4位となっています。
黄斑（網膜の中央部）
眼球の奥には網膜といううすい膜組織があります。網膜は、光を感じてこれを電気信号に変える、神経でできた膜組織です。
網膜は、目をカメラにたとえるとフィルムやCCD(あるいはCMOS)にあたります。黄斑は、網膜の中央部です。網膜の中央部である黄斑はわずかに凹んでいて、ものを見るのに最も大切な場所です。
この黄斑に病気が起こると、ものがゆがんで見えたり(変視)、かすんだり(視力低下)、真ん中だけ見えなくなったり(中心暗点)という、困った症状が起こります。
黄斑には加齢黄斑変性のほか、さまざまな病気が起こります。しかし黄斑に起こる病気は、異なる病気でも、変視、視力低下、中心暗点という共通の症状を示します。つまり症状だけで病気を診断することはできません。
加齢黄斑変性の原因と予防（特にタバコが危険）
加齢黄斑変性の原因はまだよくわかっていません。しかし歳をとれば誰でも起こる病気ではないので、加齢だけではなく何らかの素因(体質)が発症に関係していることは確実です。
素因(体質)には、遺伝子が関係しているようです。ただし加齢黄斑変性は純粋な遺伝病ではなく、加齢黄斑変性発症のリスクを高める遺伝子の変化を持っていて(つまり素因があり)、そこに高脂肪食の長期摂取やタバコやストレスなどが関連して発症しているのではないかと考えられています。
ですから親や兄弟に加齢黄斑変性のある人は、ない人よりも加齢 黄斑変性のリスクはかなり高いと考え、予防につとめてください。
この素因(遺伝子の変化)を取り除くことはできませんので、加齢黄斑変性の発症を抑えようとすれば、他の環境因子、つまり高脂肪食、タバコ、ストレスなどを避けるということが重要になります。
また、強い紫外線の長期暴露も加齢黄斑変性のリスクと考えられています。これらの中で、特にタバコは加齢黄斑変性と強く関係しています。
ですから、緑黄色野菜をよく摂取する、禁煙はもちろん、受動喫煙も避ける、真夏の屋外や雪山などではサングラスを着用することなどが、加齢黄斑変性発症のリスクを減らすポイントとなります。
また、加齢黄斑変性には医学的根拠のあるサプリメントが発売されています。これについては最後に説明します。
リラックス
あなたは加齢黄斑変性ですと言われると、誰でもたいへんショックです。中には落ちこんでしまって、ふさぎこむ方もおられます。
しかし、落ちこんだりふさぎこんだりすることが、ストレスとなり、この病気がさらに進行する原因となります。
ですからあまり病気に神経質になりすぎず、リラックスした毎日を心がけてください。運動や少々の飲酒は加齢黄斑変性に関係はありません(タバコの多い酒場は絶対にダメですが)。
目を使うことも病気の進行とは何ら関係がありません。趣味をお持ちの方は、趣味に没頭してください。
禁煙、野菜をよく摂る、規則正しい生活で疲れをためないことを守り、きちんと治療さえ受ければ、あとはリラックスが大切です。
加齢黄斑変性のタイプと進行
加齢黄斑変性にはいくつかのタイプがあります。これらが類似の病気なのか、あるいは違う病気なのかはまだわかっていません。
加齢黄斑変性は大きく分けて「ウェットタイプ」と「ドライタイプ」があります。ウェットタイプは読んで字のごとく、黄斑部に水分や出血の多いタイプで、日本人の加齢黄斑変性の多くはウェットタイプです。
これに対してドライタイプは欧米人に多く見られ、黄斑の下にある網膜色素上皮という膜が次第に萎縮してくるという加齢黄斑変性で、出血はあまり目立ちません。
ウェットタイプとドライタイプでは、治療方針が異なります。ここでは日本人に多いウェットタイプの加齢黄斑変性を中心に解説します。
加齢黄斑変性はその進行スピードに個人差が大きく、何年も悪くならずにじっとしていることもあれば、数週間で出血が激増して、あっという間に視力を失う場合もあります。こうなると手術をしても救うことはできません。
加齢黄斑変性の検査
加齢黄斑変性の診察・検査の基本は、①眼底検査、②OCT検査、③造影検査、④OCTアンギオグラフィです。
①眼底検査
加齢黄斑変性は眼底の病気ですから、診察のときには点眼薬で散瞳させる(ひとみを広げる)必要があります。
ですから眼科を受診するときには自分で自動車を運転して来ないでください。診察後はまぶしくてはっきり見えません。サングラスを持って来てください。
この散瞳しての眼底検査は毎回必ず行います。眼底写真を記録することもあります。
②OCT検査(optical coherence tomography: 光干渉断層計検査)
網膜黄斑部の断面図をレーザー光を使って撮影する検査で、加齢黄斑変性の診断にはなくてはならない検査です。この検査に痛みはなく、目に直接触れることはありません。
散瞳しなくても検査できますが、散瞳したほうがよりきれいな画像が得られるため、散瞳してから検査することが多いです。
③造影検査
造影剤を注射して加齢黄斑変性の原因である「新生血管」の状態を調べる重要な検査です。かつては頻繁に行っていた検査ですが、最近はOCT検査の発達により、検査頻度は低くなりました。
造影剤を使うのできれいな画像が得られて診断価値が高いのですが、造影剤アレルギーによるアナフィラキシーショック(0.005~0.5%、死亡につながる)のリスクがあり、それが最大の欠点となっています。
④OCTアンギオグラフィ
近年開発された検査で、造影剤を使わないで眼底の血管の状態を調べることができます。造影剤を使わないのでアナフィラキシーショックの可能性がなく、大きく期待されている検査です。
加齢黄斑変性の治療
加齢黄斑変性に対する治療には、以下のようなものがあります。
- ①抗VEGF治療
- ②ステロイド剤の注射(眼内、眼外)
- ③通常のレーザー治療
- ④特殊なレーザー治療(光線力学的療法)
- ⑤内服治療
- ⑥サプリメント
抗VEGF治療
これは現在、加齢黄斑変性に最も有効な治療で、最も多く行われています。
加齢黄斑変性の発症と進行に大きく関わっている「血管内皮増殖因子;vascular endothelial growth factor:VEGF」という糖タンパクの働きをブロックする薬剤を目の中に注射して、病気を抑えようという治療です。
2005年くらいから普及した治療で、それまで「不治の病」だった加齢黄斑変性を改善することが可能になりました。現在、これにまさる治療はありません。
しかし残念ながら効果には限界があります。つまりこの治療を行っても病気は100%抑えることはできず、悪化することもあります。
またこの治療を行うと、平均視力はいったん上がりますが、治療が中断、あるいは中途半端になってしまうと、その後、視力は低下し、数年後には初めの視力よりも悪くなるというデータがあります。
この治療の欠点は、①高価である、②数ヵ月ごとに繰り返し注射を受ける必要がある、③網膜剥離、出血、眼内炎(感染)のリスクを伴う、④脳梗塞や心筋梗塞を引き起こすことがある、というものです。
値段は12～18万円程度ですが健康保険の適用があります。したがって支払額は、その1割ないし3割となります。
抗VEGF治療は現在、加齢黄斑変性に対するスタンダード治療で、継続した治療が必要です。しかしまだ限界があり、より効果的な治療方法を研究しているところです。
ステロイド
ステロイドという薬を目の中や奥に注射すると「新生血管」が小さくなり、加齢黄斑変性の勢いが落ちることがあります。
長所は、安価で比較的簡単に行えることです。ステロイドを眼外(テノン嚢下)に注射する場合には抗VEGF治療と異なって網膜剥離や眼内炎などのリスクはありません。心筋梗塞や脳梗塞の副作用もありません。治療効果も抗VEGF薬よりも長く、数ヵ月程度、効果が持続します。
短所は、治療効果が不十分な症例があること、治療効果が数ヵ月から半年程度で切れてしまうこと、ときにステロイド緑内障や白内障などの合併症が起こりうる点です。
ステロイドは単独で用いるよりも、抗VEGF治療や光線力学的療法と組み合わせて難治性の加齢黄斑変性を治療することが多いです。またステロイドは、抗VEGF薬の使用に制限のある場合に選択肢となります。
つまり高齢の患者さんや、最近(特に半年以内に)、脳梗塞や心筋梗塞を起こした人、そして抗VEGF治療が効かない加齢黄斑変性などに用います。
レーザー治療(1) 通常のレーザー治療
抗VEGF治療が普及するまで、レーザー治療は長らく加齢黄斑変性に対する唯一の治療でした。レーザーで加齢黄斑変性の原因である新生血管を焼きつぶすという治療です。ですから病気を止める効果の高い治療です。
しかしこの治療の欠点は、新生血管だけではなく、健康な網膜も同時に傷つけるということです。
ですから、ものを見る大事な場所である黄斑やその近くに通常のレーザー治療はできません。新生血管が黄斑からすこし離れたところにある場合に限って通常のレーザー治療が可能です。
しかし困ったことに、加齢黄斑変性の原因となる新生血管は黄斑付近にあることが多いので、たいていの加齢黄斑変性に通常のレーザー治療はできません。
レーザー治療が奏効すると加齢黄斑変性の勢いを止めることができます。しかしレーザーで出血を除去することはできないので、治療後すぐに視力は上がりません。
そして治療後しばらくすると他の部位に新しい新生血管ができて加齢黄斑変性が再発することがあります。
特殊なレーザー治療:PDT(光線力学的療法)
PDTとはphotodynamic therapy の頭文字をとったもので、「光線力学的療法」と訳されます。
通常のレーザー治療は新生血管だけではなく健康な網膜も焼いてしまうので、黄斑部の新生血管はレーザー治療ができませんでした。これを解決したのがPDTで、日本では2005年に認可された新しいタイプのレーザー治療です。
これは「ベルテポルフィン」という薬剤を点滴注射して15分後に特殊なレーザー光線を黄斑部に照射することにより、健康な組織を傷つけず、この病気の原因となっている新生血管を小さくするという治療です。
PDT治療は、抗VEGF治療が普及するまでは唯一、加齢黄斑変性を抑えることのできる治療方法でした。抗VEGF治療が普及した今では主役の座を降りましたが、それでも、PDT治療は加齢黄斑変性の進行を止めることのできる治療の一つであることに変わりはありません。
PDTの最大の欠点は、視力が上がらない(むしろ下がる)ことです。その他、ベルテポルフィンが体内に残っている期間(治療後約1週間)は光線過敏症があるので、屋外への外出が制限され、強い明かりを見る際にはサングラスを着用する必要があります。
もしベルテポルフィンが体内に残っている期間に太陽光線を浴びると、皮膚がやけどのようになり、ひどい場合は潰瘍になってしまいます。
PDTは高価な治療で、薬(ベルテポルフィン)は18万2,450円、レーザー治療代は別に18万1,000円かかります(2017年11月時点)。いずれも健康保険の適用となっていますので、負担額はその1～3割です。
PDTは1回の治療では効果が不十分で、一定の間隔をあけて複数回行わなければならないことがあります。
このようにPDTは欠点だらけのように見えますが、それでも加齢黄斑変性の進行を止める、あるいは遅らせることができます。
また抗VEGF薬の治療回数を減らすことも可能です。また、日本人に多いPCVには、出血のリスクはあるものの、PDTがよく効きます。現在では、難治性の加齢黄斑変性に対して、抗VEGF治療と組み合わせてPDTは用いられます。
内服治療
加齢黄斑変性に対して、止血剤や循環改善剤、ビタミン剤を投与することがあります。しかし効果は限定的で補助療法といわざるをえません。
サプリメント
加齢黄斑変性に効果があるとされるサプリメントが何種類か発売されています。これらは絶対的な効果はないものの、加齢黄斑変性の発症を予防します。
ですから今健康な目を守るために、あるいは反対側の目に加齢黄斑変性が起こらないように、こういったサプリメントを定期的に摂り続けましょう。また、親や兄弟に加齢黄斑変性のある人は、予防的にサプリメントを摂取してもよいでしょう。
サプリメントは世の中にあふれていますが、医学的根拠に乏しい、怪しいものも少なくありません。加齢黄斑変性にはどのサプリメントが良いのかは、医師にお尋ねください。
